Armis-m.ru

Женский журнал
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Как похудеть после ампутации матки

Удаление матки после 50 лет

Показания к гистерэктомии

Гистерэктомия проводится в случаях, когда применяемые методы лечения не помогают женщине поправить свое женское здоровье, например, при угрозе развития онкологических заболеваний, в случае травм, угрожающих жизни женщины, в экстренных ситуациях.

В 50% случаев матку удаляют при наличии в ней миомы, которая имеет крайне неудачное расположение и не поддается локальному иссечению, либо, когда размер миомы достигает критического. Для 30% женщин после 50 лет гистерэктомия – вынужденная мера для сохранения своей жизни.

Удаление матки в профилактических целях

В европейских странах имеется практика удаления матки и яичников в возрасте 50+ в профилактических целях, чтобы избежать онкологические заболевания, особенно если женщина предрасположена к ним генетически. Некоторые российские клиники тоже могут предлагать такой вариант «страховки» женского здоровья, но все же большинство специалистов считают, что если есть возможность сохранить орган, то это нужно делать всеми способами. Ведь роль матки в организме женщины заключается не только в вынашивании и рождении детей. Женские органы принимают участие в регулировке других важных процессов в организме, нарушение которых может привести к опасным последствиям.

Гистерэктомия после 50 лет показана в случаях:

  • наличия злокачественной опухоли или доброкачественной опухоли (миомы);
  • опущения или выпадения матки;
  • маточных кровотечений, которые не зависят от менструального цикла и беспокоят женщину длительное время;
  • онкологических болезней шейки матки;
  • эндометриоза в запущенном состоянии.

Вывод о необходимости удаления матки делает врач на основании полной диагностики, которая включает в себя:

  • осмотр врача гинеколога;
  • проведение УЗИ;
  • кольпоскопия (детальный осмотр шейки матки при помощи микроскопа);
  • лабораторные исследования: биопсия, мазок на флору и инфекции, анализы крови и мочи.

Варианты гистерэктомии

В зависимости от показаний к удалению матки, врач хирург выберет один из трех методов гистерэктомии:

Субтотальная гистерэктомия

При такой операции врач удалит только тело матки, не затронув шейку и яичники.

Тотальная гистерэктомия

Удаляется матка и ее шейка, остаются яичники. Нужно отметить, что это самый распространенный вариант операционного вмешательства.

Радикальная гистерэктомия

Врач удаляет практически все женские репродуктивные органы – матку, шейку матки, яичники, маточные трубы, окружающие ткани и лимфатические узлы. Такой вариант операции показан при наличии онкологического заболевания.

Последствия удаления матки в пожилом возрасте

Полостное удаление матки после 50 лет может привести к ряду осложнений и не безопасно для здоровья и жизни женщины. Поэтому хирурги редко прибегают к такой технике. Гораздо чаще проводятся эндоскопические операции: лапароскопия – небольшие проколы в брюшной стенке, и гистероскопия – удаление матки через влагалище. Нередко две техники комбинируют между собой, что гарантирует лучший результат.

Как подготовится к гистерэктомии

Вне зависимости от метода и техники гистерэктомии, нужно будет основательно к ней подготовиться. Этот процесс включает в себя ряд обследований и лабораторных исследований, на которые женщине нужно заложить не меньше 1,5 месяцев. Важно учесть, что некоторые предоперационные анализы имеют очень короткий срок годности, поэтому их нужно провести в последнюю очередь.

В подготовительный процесс перед удалением матки входит:

  • общий анализ крови
  • ОАМ;
  • коагулограмма (исследование свертываемости крови);
  • анализ на определение группы крови и резус-фактора;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ крови на инфекционные заболевания (ВИЧ, СПИД, гепатиты, сифилис);
  • цитологический мазок (на наличие раковых клеток);
  • мазок на флору и инфекции;
  • УЗИ органов таза, брюшной полости (иногда), вен ног;
  • ЭКГ;
  • флюорография;
  • маммография.

В настоящее время к стандартному списку обследований может добавиться лабораторное исследование на наличие вируса COVID-19.

Кроме того, врач индивидуально может назначить консультацию узких специалистов, в зависимости от наличия каких-либо хронических болезней.

За день до гистерэктомии

Госпитализация происходит за день до назначенной операции. Особой домашней подготовки проводить не нужно, кроме того, что собрать все необходимые вещи в стационар. Рекомендовано придерживаться легкой диеты для лучшего опорожнения кишечника.

По прибытию в клинику женщину ждет консультационная беседа с врачом анестезиологом, который выяснит о наличии аллергии на какие-либо лекарства.

Также накануне операции и утром назначенного дня будет проведена клизма.

Врач может предложить успокоительные средства, в случае сильного волнения и тревожности.

Послеоперационный период и реабилитация после гистерэктомии

Ранний этап реабилитации, который длится в среднем 10 дней после хирургического вмешательства, самый сложный для женщины как в физическом плане, так и в эмоциональном. В этот период помощь близких людей будет отнюдь не лишней, поэтому не стоит от нее отказываться.

Поздний этап может занять 2-3 месяца. Все зависит от метода и техники проведенной гистерэктомии и от общего состояния здоровья женщины. В возрасте 50+ процессы регенерации замедленны. Важно не торопиться и дать своему организму время на восстановление.

В течение всего реабилитационного периода нужно соблюдать особые правила, которые озвучит лечащий врач:

  • исключить физические нагрузки;
  • проводить ЛФК, прописанный доктором;
  • не пренебрегать режимом отдыха и сна;
  • не посещать баню, сауну, бассейн или открытые водоемы;
  • соблюдать легкую диету, которая будет способствовать работоспособности кишечника;
  • в некоторых случаях может понадобится компрессионное белье, бандаж;
  • соблюдать медикаментозную терапию, не пропускать прием назначенных лекарств.

Последствия гистерэктомии

Последствия удаления матки в возрасте 50+ не так значительны, как в более молодом возрасте. Многие женщины после постоперационного периода быстро возвращаются к своей привычной жизни и отмечают у себя отличное самочувствие. Депрессивное состояние на фоне утраты детородного органа женщин после 50 лет не трогает, а сексуальная жизнь уже потерпела изменения с приходом менопаузы, когда уровень половых гормонов и так снизился.

Читать еще:  Как похудеть с помощью серьги

Однако у некоторых пациенток наблюдается постгистерэктомический синдром. Этим термином врачи объединяют ряд нарушений в организме женщины после операции:

  • тревожность, страх за свою жизнь, депрессии;
  • высокая утомляемость, слабость, низкая работоспособность;
  • повышенная потливость, приливы;
  • плохой сон или бессонница;
  • повышение артериального давления;
  • отеки;
  • остеопороз;
  • жировые отложения в области талии.

Если женщину такие явления тревожат и мешают течению нормальной жизни, то следует обратиться к своему врачу гинекологу.

Гистерэктомия – крайний метод в борьбе за женское здоровье. Но если нет других вариантов лечения, то не нужно сопротивляться и отказываться от него, дабы не усугубить ситуацию. Если вам пришлось или предстоит столкнуться с этой операцией, постарайтесь настроить себя на скорейшее выздоровление и не связывайте эту ситуацию с потерей. Порой приходится чем-то жертвовать в пользу дальнейшей счастливой жизни.

Снятие швов

Наложение швов – заключительный этап хирургического вмешательства с целью фиксации и удерживания раневых краев. Швы в дальнейшем могут не сниматься, если после операции применялись рассасывающиеся материалы. Удаление нерассасывающихся швов проводится через определенное время по назначению врача в хирургическом кабинете.

Когда нужно снимать швы

Заживление раны – главный показатель к снятию швов, однако срок проведения этой манипуляции в каждом конкретном случае определяется индивидуально. В ходе консультации хирург выявляет наличие местных осложнений, оценивает регенеративные способности тканей. Учитываются также возраст человека, его общее самочувствие, характер оперативного вмешательства. Раннее снятие швов может привести к воспалению, а если предпринимаются самостоятельные попытки извлечения нитей, то это может привести к инфицированию раны.

Примерные сроки удаления швов:

  • с участков тела, имеющих активное кровоснабжение (голова/шея) – снятие проводится на 4-6-й день;
  • с участков с меньшей степенью регенерации (голени/стопы) – снятие проводится позже – ориентировочно на 9-12-й день;
  • с инфицированной раны часть швов необходимо удалить на следующий день, поскольку открытым способом процесс заживления протекает лучше;
  • с чистой раны снятие швов допустимо на 5-7-й день.

Необходимо учесть, что пожилым людям эту манипуляцию проводят по истечении 14 суток. То же самое касается лиц, страдающих тяжелыми системными заболеваниями.

Подготовка и проведение

Пациенту объясняется суть процедуры, он принимает удобное положение на кушетке. Для работы врачу понадобятся стерильные инструментарий и расходники: пинцет и медицинские остроконечные ножницы, бинты, лейкопластырь. Они раскладываются на чистом лотке. Потребуется также и лоток для отработанных материалов.

Порядок выполнения процедуры следующий:

  • снимается наложенная на шов повязка и выбрасывается в соответствующий лоток;
  • выполняется осмотр раны, определение количества швов, подлежащих снятию;
  • проводится антисептическая обработка раны; ее выполняют 2 раза: широко и узко, расходники в процессе заменяются на стерильные;
  • узел шва захватывается пинцетом и немного приподнимается;
  • появившаяся над кожей нить перерезается ножницами;
  • без усилия извлекается кончик нити с узлом, шов слегка оттягивается пинцетом;
  • необходимо следить, чтобы кончик нити, видимый на поверхности, не скрылся под кожей;
  • проверяется целостность кожных покровов;
  • проводится контроль на наличие в тканях остатков шовных материалов;
  • рана обрабатывается антисептиком;
  • раневая поверхность накрывается стерильной салфеткой;
  • салфетка фиксируется лейкопластырем и укрепляется бинтами.

Удаленный материал сразу же утилизируется. Соблюдение правильной техники снятия швов и требований асептики позволит не допустить инфицирования раны и ускорить процесс заживления.

Сексуальная функция после операции

Сексуальная функция пациенток после лапароскопической гистерэктомии

(краткие выдержки из исследований аспирантов кафедры, выполненных под руководством профессора Высоцкого М.М.)

В современной медицине для комплексной оценки состояния пациенток широко используют различные методы оценки качества жизни. Под этим понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного человека, основанную на его субъективном восприятии.

Такие показатели, как либидо и оргазм, позволяют с определенной долей уверенности говорить о качестве сексуальной функции. Эти показатели в сумме оценки и определяют позицию пациентки по отношению к перенесённой операции.

Крайне упрощённо, убрав излишнюю сложность медицинской статистики и объединив ряд работ, можно утверждать следующее.

Изучение сексуальной функции у пациенток выявило, что почти у 40% больных были проблемы с сексуальной функцией до операции. У больных эндометриозом этот показатель равен 100%. Причем около половины составило значительное снижение либидо и отсутствие или крайне редкое возникновение оргазма – хроническая аноргазмия (фактор риска ряда репродуктивных раков).

Сравнивая уровень полового влечения после операций, произведенных лапароскопическим и «открытым» доступом, выявили, что улучшение сексуальной функции после лапароскопических операций отметили до 45% пациенток, а после «открытых» – лишь 5%. При этом ухудшение полового влечения отметили 5,6% пациенток после лапароскопии и 38% после лапаротомии. Остальные пациентки поставили «галочку» в графе «без перемен».

В группе пациенток с эндометриозом после операции отмечается значительное улучшение половой функции у большинства пациенток, принявших участие в исследовании (85 из 92). В другом исследовании отмечено, что при лапароскопическом доступе в послеоперационном периоде оргастичность улучшается в 52,3%. Обращает на себя внимание также снижение полового влечения и, особенно, оргастичности после субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки).

Точка зрения о выгодах надвлагалищной ампутации матки для сохранения половой функции не находит своего подтверждения. Это обусловлено целым рядом причин в т.ч. с неправильной осью влагалища после этой операции. Лапароскопический доступ обеспечивает более высокие психосексуальные самооценки, чем лапаротомный даже после радикальных операций.

Высокое качество жизни объясняется ранней реабилитацией (3-5 дней), хорошим косметическим результатом (нет шва, только несколько точек), отсутствием «очага» болезни (понимание и ощущение здоровья), возможностью максимально быстро вернуться к физическим нагрузкам и половой жизни, отсутствие необходимости контрацепции в случае радикальных операций.

Как похудеть после ампутации матки

Опущение (выпадение) тазовых органов или пролапс тазовых органов — один из наиболее часто встречающихся диагнозов в женских консультациях. В России опущение матки и стенок влагалища наблюдается у 15-30% женщин. В пожилом возрасте частота пролапса гениталий достигает 50-60%.
Пациентки, страдающие опущением органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение стенок влагалища, выпадение матки), чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, нарушения мочеиспускания (недержание мочи, трудности с опорожнением мочевого пузыря) и дефекации (запоры, недержание газов), а также их беспокоят ноющие боли/чувство тяжести внизу живота, чувство инородного тела во влагалище, нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища.

Читать еще:  Как похудеть за месяц отзовы

Классификация опущения тазовых органов по Баден-Уокеру. Она предполагает 4 стадии:
1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища;
2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище);
3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища;
4-я стадия – влагалище выпадает полностью.
Чаще всего встречаются следующие типы пролапса тазовых органов:
цистоцеле — опущение мочевого пузыря и опущение передней стенки влагалища (см.Рис.15),
ректоцеле — опущение прямой кишки и опущение задней стенки влагалища (см.Рис.16),
утероцеле — опущение матки или апикальный пролапс (см.Рис.17),
выпадение купола влагалища (см.Рис.18).

Опущение мочевого пузыря — цистоцеле нередко называют «опущение передней стенки влагалища». Это не совсем точно, так как описывает только внешнее проявление проблемы – визуально определяемую стенку влагалища, расположенную ниже, чем следует, или даже «выглядывающую» за пределы. Цистоцеле – особо часто встречающийся тип пролапса тазовых органов у женщин. Наиболее характерные жалобы при данной патологии:учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжесть внизу живота.

Ректоцеле по аналогии с цистоцеле называют «опущением задней стенки влагалища». Наиболее характерные жалобы при ректоцеле: запоры, трудности при опорожнении прямой кишки (необходимость «вправлять влагалище»), нарушения мочеиспускания, чувство инородного тела в промежности.

Опущение (выпадение) матки часто сочетается с опущением мочевого пузыря — цистоцеле и/или прямой кишки — ректоцеле, поэтому могут возникать жалобы, характерные для обоих заболеваний.
Опущение (выпадение) купола влагалища развивается только после экстирпации (полного удаления) матки по поводу различных патологий. Причем, если матка была удалена по поводу ее выпадения, то вероятность развития картины, изображенной на Рис.18, увеличивается в 5 раз. Это ясно указывает на нецелесообразность удаления матки в качестве лечебной меры при пролапсе тазовых органов (об этом будет сказано далее).
Среди факторов, способствующих развитию опущения органов малого таза, традиционно выделяют:
травматичные и длительные роды,
системную дисплазию (недостаточность) соединительной ткани,
эстрогенную недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов),
хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу,
ожирение,
малоподвижный образ жизни.

Консервативное лечение

Тренировка мышц тазового дна, непосредственно не задействованных в патологическом процессе, в лечении рассматриваемой патологии практически бессмысленна. Более того, данные упражнения могут даже ухудшить ситуацию.
В качестве паллиативной меры возможно применение пессариев – устройств, которые устанавливаются во влагалище в виде «распорок» и, тем самым, предотвращают его выпадение (см.Рис.19). Подобный подход, естественно, не приводит к излечению, позволяя лишь временно улучшить состояние пациентки. Кроме того, далеко не все женщины хорошо переносят эти устройства: часто развивается выраженное воспаление (реакция слизистой влагалища на инородное тело), делающее невозможным применение подобных изделий.
В последнее время стали появляться различные методики воздействия лазером на стенки влагалища. По мнению фирм-производителей аппаратуры и косметологических клиник, подобный подход способен привести к уменьшению степени опущения за счет рубцевания тканей. Доказательной базы для этой методики нет. Даже если она и работает – ее применение возможно только на очень ранних стадиях заболевания, когда, как правило, лечение вообще не требуется.

Хирургическое леч ение

Основным методом лечения ПТО является хирургическое вмешательство. Существуют сотни различных операций. Но мы рассмотрим только те, которые применяются чаще всего и описаны в международных рекомендациях.

Самыми лучшими, как правило, считаются операции, которые в наибольшей степени направлены на основные звенья патологического процесса. При ПТО – это повреждение связок и фасций тазового дна. Поэтому наиболее физиологичным является восстановление поврежденных структур. Для этого существуют два пути: первый – реконструировать связки и фасции, то есть «зашить» места дефектов при помощи хирургических нитей (пластика собственными тканями); второй – заместить поврежденные структуры синтетическими или биологическими имплантатами (протезирующая пластика). Оба указанных подхода хороши, но для каждого из них есть показания и противопоказания. То есть метод проявит себя «во всей красе» только при условии корректного применения: «там, ГДЕ надо» и, естественно, «так, КАК надо».

Два слова о протезирующей пластике тазового дна. Принцип действия синтетических сетчатых эндопротезов очень прост. Они устанавливаются в те зоны, где требуется формирование новой связки взамен поврежденной. После чего имплантаты «прорастают» собственными тканями пациентки. То есть синтетические сетки являются, по-сути, матрицами для формирования «неофасций».
При «полном» или «неполном» выпадении матки во многих стационарах как в РФ, так и в мире, специалисты нередко рекомендуют «избавиться от ненужного органа и решить проблему раз и навсегда». Если сама матка при этом здорова, подобное заявление по современным представлениям абсурдно. Во-первых, матка не является причиной пролапса. Причина пролапса – повреждение связочного и фасциального аппарата тазового дна. Вместе с маткой, как правило, выпадают мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки. По этой логике надо убирать и все указанное. Во-вторых, к матке фиксируются все связки тазового дна. Удаляя этот орган, надо понимать, что риск выпадения культи влагалища при правильной технике операции составляет не менее 20% (см. Рис. 18). В-третьих, маточные артерии, которые перевязываются при удалении органа, кровоснабжают не только матку, но и связочные структуры тазового дна, а также влагалище. А нарушение кровоснабжения никогда не может быть позитивным фактором. В-четвертых, матка – очень важный орган для женщины в психологическом плане. Не говоря уже о том, что данный орган важен и в полноценной половой жизни.
Таким образом, если есть возможность, матку однозначно лучше сохранить. При возникновении же онкологических заболеваний ее всегда можно удалить. Тем более, что в постменопаузе, когда чаще всего приходится иметь дело с ПТО, риск злокачественных процессов в матке/шейке матки уже совсем невысок.
Существует великое множество способов фиксации купола влагалища. Причина тому – недостаточная эффективность каждого из них. На Рис.20 представлены наиболее часто применяющиеся операции, выполняемые влагалищным доступом: крестцово-маточная фиксация (кольпосуспензия по McCall) и крестцово-остистая фиксация.

Читать еще:  Как похудела с помощью арбуза

По данным литературы, при корректном исполнении (!) указанные методики обеспечивают эффективность порядка 80%. На первый взгляд это очень неплохо. Однако надо понимать, что правильная техника подобных операций непроста, и существуют серьезные риски. Для первой операции – это повреждение (перегиб) мочеточников, которые располагаются в непосредственной близости от крестцово-маточных связок и вынуждают хирургов из опасения накладывать очень «скромные» швы, которые не всегда позволяют осуществлять эффективную профилактику ПТО.
Относительно широкое применение в мире получила сакрокольпопексия (фиксация влагалища к крестцу, точнее, к скелетным связкам на его передней поверхности с помощью синтетического сетчатого эндопротеза) – см. Рис. 21. На сегодняшний день данная операция в основном выполняется лапароскопически. Она предполагает надвлагалищную ампутацию матки (шейка матки сохраняется), после чего к культе шейки, передней и задней стенкам влагалища, а также в ряде модификаций – к мышцам тазового дна подшивается хирургическая сетка, которая другим концом фиксируется к крестцу. В итоге влагалище оказывается «подвешенным», и за счет этого держится внутри.
Эффективность промонтопексии в лечении апикального «верхнего» пролапса (выпадения матки) весьма высока – порядка 80-90% (естественно, в руках профессионалов высокого уровня). Существенным ограничением данной операции можно считать ее не столь высокую эффективность при опущении передней и задней стенок влагалища (при цистоцеле и ректоцеле). Продолжительность операции составляет около 3 часов. При этом пациентка находится в положении Тренделенбурга – лежит вниз головой под углом порядка 30 градусов, с брюшной полостью, наполненной углекислым газом под давлением 12 мм. рт.ст. Безусловно, выполнение данной операции требует хорошего состояния здоровья пациентки. Все манипуляции происходят внутри брюшной полости в непосредственной близости от прямой (сигмовидной) кишки, тонкого кишечника, мочеточников, сосудов и нервов малого таза. Кроме того, есть риск эрозии стенки влагалища в месте контакта с эндопротезом (около 2-4%). Согласно современным рекомендациям, данную операцию можно считать методом выбора для относительно молодых пациенток, у которых превалирует изолированное опущение матки.
Все современные технологии (Elevate, Пелвикс, Calistar и др.), предполагающие использование синтетических эндопротезов для реконструкции тазового дна сразу во всех отделах: верхнем (опущение матки), переднем (опущение мочевого пузыря – цистоцеле) и заднем (опущение прямой кишки, петель тонкой кишки – ректоцеле и энтероцеле), основаны на принципах ЗИВС. «Главными» точками фиксации указанных имплантатов являются мощные скелетные крестцово-остистые связки (см. Рис. 23.). Остальные точки фиксации определяются в зависимости от задачи. Так, если речь идет о выпадении передней стенки влагалища (цистоцеле), то дополнительными точками фиксации становятся обтураторные мембраны в передне-медиальном отделе.
kolporafiyaХочется еще раз акцентировать внимание читателя на том, что описанные выше фигурные эндопротезы для реконструкции тазового дна влагалищным доступом, не являются чем-то экстремально инновационным. Они представляют собой результат эволюции влагалищных технологий лечения ПТО. Их преимущества в том, что они способны замещать собой функцию не только крестцово-маточных связок (устранение опущения матки), но и лобково-шеечной фасции (устранение цистоцеле), а также ректо-вагинальной фасции (устранение ректоцеле). При этом необходимо помнить, что их применение целесообразно только при 3 и 4 степенях ПТО, то есть при выраженном опущении и выпадении тазовых органов в результате полного (или почти полного) разрушения собственного связочного и фасциального аппаратов пациентки. В тех же ситуациях, когда собственные связки и фасции повреждены лишь частично, применение «больших сеток» совершенно не оправдано и даже вредно. Необходимо либо изолированное использование собственных тканей для реконструкции, либо применение комбинированных методик с минимальным количеством «синтетики». (см. Рис. 24 и Рис. 25).
Традиционные реконструктивные операции, такие как передняя и задняя кольпорафии (буквальный перевод – «наложение швов на влагалище») способны обеспечить отличные результаты при условии относительной сохранности собственного связочно-фасциального аппарата у пациентки. Швы, наложенные прецизионно в зонах дефектов, максимально малотравматично и физиологично избавляют пациентку от анатомического дефекта и жалоб. Однако, данный подход крайне малоэффективен при выраженных формах ПТО. По данным многочисленных рандомизированных исследований (обзор Кохрейн по ПТО от 2013 г.), которые сравнивали применение передней кольпорафии с влагалищной имплантацией хирургических сеток при цистоцеле 3-4 ст., выяснилось, что после использования традиционного подхода частота рецидивов была в 3 раза выше.
В заключение можно сказать, что реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector